Jak diagnozuje się ICP i jak się go leczy?
Ciąża wewnątrzoponowa w okresie ciąży (ICP) jest drugą najczęstszą przyczyną żółtaczki podczas ciąży. Może być również nazywana cholestazą położniczą. Stan ten polega na gromadzeniu kwasów żółciowych w krwioobiegu i skórze, co powoduje intensywne swędzenie. Uważa się, że jest to spowodowane kombinacją czynników hormonalnych, genetycznych i środowiskowych i zwykle występuje w trzecim trymestrze ciąży.
Rozpowszechnienie
Częstość występowania ICP różni się znacznie w zależności od kraju. W Stanach Zjednoczonych, Szwajcarii i Francji ICP występuje w przybliżeniu od 1 na 100 do 1 na 1000 ciąż. Jest jednak znacznie powszechniejsze wśród osób o pewnych pochodzeniu etnicznym. Ogólnie w populacji chilijskiej zapadalność wynosi 16 procent, ale wśród Indian Aracucanos jest to aż 28 procent. Mniej powszechne niż w Chile, stan ten jest bardziej powszechny w Azji Południowej, innych częściach Ameryki Południowej i krajach skandynawskich niż w Stanach Zjednoczonych.
Wygląd
Najczęstszym objawem wewnątrzwątrobowej cholestazy ciąży jest swędzenie, które zwykle rozwija się w trzecim trymestrze ciąży. Swędzenie, które zwykle jest ciężkie i najgorsze w nocy, zwykle zaczyna się na dłoniach i podeszwach, a następnie rozprzestrzenia się na resztę ciała. Wysypka ICP jest spowodowana drapaniem intensywnie swędzącej skóry.
Żółtaczka, żółtawe zabarwienie skóry i białek oczu występuje u 10% do 15% kobiet z tą chorobą.
Wysypka występuje najczęściej dwa do czterech tygodni po wystąpieniu swędzenia. Po porodzie zarówno świąd, jak i żółtaczka ustępują samoistnie.
Po rozwinięciu ICP przez kobietę w jednej ciąży szansa, że powtórzy się w kolejnych ciążach, wynosi od 45 do 70 procent.
Powiązane znaki i symptomy
Oprócz ciężkiego świądu, oznaki i objawy wewnątrzwątrobowej cholestazy ciąży mogą obejmować:
- Żółtaczka
- Wysypka z powodu drapania (wykrzywienia)
- Utrata apetytu (anoreksja)
- Zmęczenie
- Jasno zabarwione i tłuste stolce, które unoszą się (steatorrhea)
- Ciemny mocz
- Ból w prawym górnym kwadrancie i środkowym obszarze brzucha
- Depresja
- Nudności
Przyczyny
Uważa się, że cholestaza śródpęcherzowa ciąży jest wynikiem połączenia czynników hormonalnych, środowiskowych i genetycznych.
Hormonalnie wysokie stężenie estrogenu związane z ciążą jest jedną z ważnych przyczyn. Ciąża wewnątrzmaciczna ciąż jest spowodowana upośledzeniem wydzielania żółci w wątrobie. Hormony produkowane w ciąży wpływają na pęcherzyk żółciowy (na przykład ryzyko rozwoju kamieni żółciowych jest zwiększone przez ciążę). Funkcją pęcherzyka żółciowego jest działanie jako przechowalnia żółci wytwarzanej w wątrobie. Żółć z kolei służy do rozkładania tłuszczów w przewodzie pokarmowym. Gdy przewód żółciowy jest zablokowany, kwasy żółciowe cofają się w wątrobie. Gdy poziom żółci w wątrobie wzrasta, przelewa się do krwioobiegu. To właśnie te kwasy żółciowe przedostają się do krwioobiegu i osadzają się w skórze, powodując intensywne swędzenie. Estrogen zakłóca klirens żółci z wątroby i progesteronu zaburza klirens estrogenu z wątroby.
Poziomy hormonów, takie jak estrogen i progesteron, są około 1000 razy wyższe w czasie ciąży, niż gdy kobieta nie jest w ciąży.
Przyczyny genetyczne odgrywają ważną rolę, a choroba często występuje w rodzinach. Niektóre mutacje genów są również powiązane ze zwiększonym ryzykiem. Około 15 procent kobiet z ICP wydaje się mieć mutację (właściwie kilka różnych mutacji) w kasecie wiążącej trifosforan adenozyny, podrodzinę B, gen członka 4 (ABCB4 / abcb4) (zwane również białkiem 3 opornym na wiele leków (MDR3).
Czynniki środowiskowe również wydają się odgrywać pewną rolę, przy czym stan ten jest bardziej powszechny w zimie, a także wiąże się z niedoborem mineralnego selenu.
Czynniki ryzyka
Istnieje kilka warunków, które zwiększają ryzyko rozwoju ICP. Ważne jest, aby pamiętać, że niekoniecznie są to przyczyny, ale wiążą się tylko z wyższym ryzykiem wystąpienia tego stanu. Niektóre czynniki ryzyka obejmują:
- Osobista historia ICP (jak wspomniano wcześniej, stan powtarza się w kolejnych ciążach mniej więcej w połowie przypadków)
- Historia rodzinna ICP (kobiety, które mają matkę lub siostrę, która miała ICP, są bardziej zagrożone rozwojem choroby
- Historia rozwoju kamicy żółciowej podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych
- Pochodzenie etniczne - Jak wspomniano wcześniej, stan ten występuje znacznie częściej w niektórych częściach świata, takich jak Chile
- Starszy wiek matki
- Wielość (posiadanie większej liczby dzieci)
- Wielokrotne - ICP jest mniej więcej pięciokrotnie częstsze w ciążach bliźniaczych niż w ciążach pojedynczych
- Wcześniejsza historia stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych
- Kobiety, które mają nadwrażliwość na estrogen (takie jak osoby, które miały problemy z przyjmowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych w przeszłości) wydają się być bardziej zagrożone
- ICP występuje częściej w miesiącach zimowych
Diagnoza
Diagnoza ICP opiera się zwykle na dokładnej historii i badaniu fizycznym, a także badaniach krwi wykazujących podwyższony poziom soli żółciowych i niektórych enzymów wątrobowych (testy czynnościowe wątroby). Obecność świądu bez pierwotnej wysypki również pomaga potwierdzić diagnozę. Biopsja wątroby lub ultradźwięki rzadko są potrzebne do ustalenia diagnozy. Ogólnie rzecz biorąc, ICP jest przede wszystkim diagnozą wykluczenia (z wyłączeniem innych możliwych przyczyn żółtaczki i swędzenia podczas ciąży).
Patrząc na konkretne testy laboratoryjne, kwasy żółciowe w surowicy są często większe niż 10 (i mogą wynosić nawet 40). Testy czynnościowe wątroby są zwykle znacznie podwyższone. Stężenie bilirubiny w surowicy jest zwykle podwyższone, ale często mniejsze niż pięć. Laboratoria mogą również wykazywać zwiększony poziom kwasu cholowego, kwasu chenoeoksycholowego i fosfatazy alkalicznej.
Inne przyczyny żółtaczki w ciąży
ICP jest w dużej mierze wykluczeniem diagnozy - co oznacza, że diagnoza jest częściowo spowodowana wykluczeniem innych możliwych przyczyn żółtaczki i swędzenia. Niektóre warunki, które mogą naśladować niektóre objawy ICP obejmują:
- Ostra stłuszczona wątroba w ciąży
- Zespół HEELP i przedrzucawkowa choroba wątroby
- Inne choroby skóry związane z ciążą (które mogą powodować wysypkę i swędzenie, ale nie są to nieprawidłowe wyniki testów wątrobowych lub żółtaczka)
- Kamienie żółciowe
- Stany chorobowe wątroby niezwiązane z ciążą, w tym wirusowe zapalenie wątroby, autoimmunologiczne zapalenie wątroby i przewlekła choroba wątroby.
Komplikacje dla Matki
Powikłania ICP, z wyjątkiem świądu, który może być bardzo ciężki, zwykle są znacznie mniej poważne dla dziecka niż u matki. Infekcje dróg moczowych są częstsze u kobiet z ICP niż u kobiet ciężarnych nieobjętych. Ponadto niedobór witaminy K może wystąpić po przedłużonym przebiegu ICP, co z kolei może prowadzić do problemów z krwawieniem.
Komplikacje dla dziecka
ICP może być bardzo groźna dla dziecka, powodując poród przedwczesny i śmierć wewnątrzmaciczną (martwe dzieci). Na szczęście nowsze metody leczenia matek z ICP i dokładniejsze monitorowanie niemowląt spowodowały u dziecka o wiele mniej komplikacji niż w przeszłości.
Wątroba zdrowego płodu ma ograniczoną zdolność do usuwania kwasów żółciowych z krwi. Płód zwykle musi polegać na wątrobie matki, aby wykonać tę funkcję. Dlatego podwyższony poziom żółci matki powoduje stres w wątrobie płodowej. Zarządzanie tymi ryzykami omówiono poniżej.
Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży zwiększa ryzyko pojawienia się barwy smółki podczas porodu, porodu przedwczesnego i śmierci wewnątrzmacicznej . Kobiety z ICP powinny być ściśle monitorowane i należy poważnie zastanowić się nad pobudzeniem porodu, jak tylko dojrzeje płodowa dojrzałość płuc.
Leczenie
Ze względu na potencjalne powikłania dla dziecka leczenie ICP powinno rozpocząć się natychmiast po rozpoznaniu choroby. Metody leczenia obejmują zarówno te zaprojektowane, aby wyeliminować kwasy żółciowe, jak i metody wspomagające do kontrolowania objawów. Ponadto niezbędne jest ścisłe monitorowanie dziecka.
Obecnie najlepszym leczeniem i "standardem opieki" w przypadku wewnątrzwątrobowej cholestazy ciąży jest kwas ursodeoksycholowy lub UDCA . Lek ten jest zwykle inicjowany natychmiast i kontynuowany przez poród. W przeciwieństwie do poprzednich terapii, UDCS wydaje się znacznie poprawić wyniki zarówno dla matki, jak i dziecka z ICP. Nie ma pewności, jak działa ten lek.
Dzięki zastosowaniu UDCA świąd poprawia się u trzech z czterech kobiet i może skutkować całkowitym zniknięciem tego stanu w nawet 25 procentach. Ponieważ matki często bardziej martwią się o swoje dziecko niż siebie same, wyniki stosowania tego leczenia mogą być uspokajające. Kobiety w ciąży leczone za pomocą UDCA mają mniejszą liczbę porodów przedwczesnych , dzieci są mniej narażone na ból płodowy lub zespół zaburzeń oddechowych i rzadziej wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków. Niemowlęta, których matki leczono UDCA, mają skłonność do rodzenia się później - w bardziej zaawansowanym wieku ciążowym niż niemowlęta, które mają matki, które nie są leczone.
Inne leki, które były stosowane ze względu na ich wpływ na wydzielanie żółci, choć mniej skuteczne, obejmują S-adenozylometioninę (SAMe) i cholestyraminę. W szczególności wydaje się, że cholestyramina nie wykazuje skuteczności, a także może pogorszyć niskie poziomy witaminy K powszechnie występujące. Wysokie dawki doustnych steroidów, takich jak deksametazon, mogą być również możliwym leczeniem ICP.
Swędzenie ICP można leczyć emolientami, lekami przeciwhistaminowymi, kąpielami kojącymi, olejkiem z wiesiołka i produktami przeciw świądowi, takimi jak Sarna. Oto kilka wskazówek, jak powstrzymać swędzenie, ale ci, którzy nie radzą sobie z tym zaburzeniem, powinni zdać sobie sprawę, że swędzenie, które wynika z tego stanu, nie jest zwykłym swędzeniem. Niektórzy ludzie mówili, że woleliby raczej radzić sobie z bólem niż ten rodzaj swędzenia, a niektórzy nawet mieli myśli samobójcze. Jeśli twój ukochany radzi sobie z ICP, wspieraj ją w jakikolwiek możliwy sposób.
Zarządzanie ciążą
Najważniejszą częścią zarządzania dzieckiem, którego matka ma ICP, jest zaplanowanie porodu zaraz po udokumentowaniu dojrzałości płodowych płuc. Historycznie rzecz biorąc, czas ten był uważany za 37 tygodni, ale przy obecnej dostępności UDCA, niektóre ciąże miały możliwość przedłużania się dłużej.
Przed porodem zaleca się, aby matki miały dwa razy w tygodniu testy bezstresowe płodu . Przesłuchanie o ryzyku poronień martwych może być całkowitym niepokojem, prowokując kobiety do radzenia sobie z chorobą. Na szczęście mogą być pewni, że śmierć płodu związana z ICP jest rzadka przed 36 tygodniem ciąży.
W niektórych badaniach częstość barwienia smółką podczas porodu była podwyższona, więc poród powinien odbywać się w warunkach, w których ginekolog ma stały dostęp do wszelkich zapasów, których może potrzebować, aby zapobiec zasysaniu (powstrzymać dziecko od wdychania smółki), co może powodować zespół aspiracji smółki.
ICP i zapalenie wątroby typu C
Naukowcy nie są pewni dokładnego znaczenia, ale kobiety, które mają przewlekłe zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C, są bardziej narażone na rozwój ICP, a kobiety, które doświadczyły ICP, są bardziej narażone na przewlekłe zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. Osoby, które doświadczają ICP, mogą chcieć porozmawiać z lekarzem na temat badania przesiewowego zapalenia wątroby typu C.
Życie z ICP
Jeśli zdiagnozowano u Ciebie ICP, prawdopodobnie przestraszyłeś się - zarówno ze względu na siebie jak i na dziecko. Na szczęście leczenie tego schorzenia uległo radykalnej poprawie, zmniejszając ryzyko dla matki i dziecka. Ponadto staranne monitorowanie dzieci zmniejszyło ryzyko zawału serca, takiego jak poród martwego płodu, przy czym w badaniu z 2016 r. Nie stwierdzono martwych urodzeń wśród grupy kobiet, które były leczone i uważnie monitorowane po postawieniu diagnozy.
Leczenie pozwala także opóźnić poród do momentu, w którym dziecko będzie bardziej podatne na dojrzewanie do punktu, w którym nie stanowi zagrożenia dla oddychania.
Pamiętaj jednak, że wszelkie powikłania ciąży są traumatyczne. Poproś o pomoc i ją przyjmij. Niektóre osoby uważają, że warto uzyskać dostęp do grup wsparcia i porozmawiać z innymi kobietami, które żyły z tą chorobą. Należy jednak zachować ostrożność, jeśli to zrobisz. Wiele niedawnych sukcesów i postępów w leczeniu jest bardzo aktualnych - a ci, z którymi możesz porozmawiać z tymi, którzy poradzili sobie z chorobą nawet rok temu, mogą mieć bardzo różne wyniki.
Źródła:
Bacq, T., le Besco, M., Lecuyer, A., Gendrot, C., Potin, J., Andres, C. i A. Aubourg. Terapia kwasem Ursodeoksycholowym w cholestozie wewnątrzwątrobowej ciąży: wyniki w warunkach rzeczywistych i czynniki predykcyjne odpowiedzi na leczenie. Choroba trawienna i wątroby . 2016 20 października (Epub wyprzedza druk).
Dixon, P. i C. Williamson. Patofizjologia wewnątrzwątrobowej cholestazy ciążowej. Badania kliniczne w dziedzinie hepatologii i gastroenterologii . 2016. 40 (2): 141-53.
Kong, X., Kong, Y., Zhang, F., Wang, T. i J. Yan. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa kwasu ursodeoksycholowego w leczeniu śródlitowej cholestazy ciążowej: analiza meta (badanie zgodne z Prism). Medycyna (Baltimore) . 2016. 95 (40): e4949.
Tran, T., Ahn, J. i N. Reau. Wytyczne kliniczne ACG: Choroba wątroby i ciąża. American Journal of Gastroenterology . 2016. 111 (2): 176-94.
Wijarnpreecha, K., Thongprayoon, C., Sanguankeo, A., Upala, S., Ungprasert, P. i W. Cheungprasitporn. Wirusowe zapalenie wątroby typu C i wewnątrzwątrobowa cholestaza ciąży: systematyczny przegląd i metaanaliza. Badania kliniczne w zakresie hepatologii i gastrenterologii . 18 sierpnia 16 (Epub przed wydrukiem).